Solino e Oliveira Advogados Associados detalha o prazo de 30 dias previsto na lei, a diferença entre o reembolso pela tabela do contrato e o reembolso integral e o que fazer quando o valor devolvido é menor do que o esperado
O beneficiário paga a consulta com um médico fora da rede, envia o recibo à operadora e, semanas depois, recebe de volta uma fração do valor, ou recebe uma série de pedidos de documentos que adiam o pagamento. Solino e Oliveira Advogados Associados observa que o reembolso está entre as maiores fontes de dúvida nos planos de saúde, porque a regra muda conforme o tipo de plano e o motivo pelo qual o atendimento foi feito fora da rede credenciada.
Entender essas diferenças ajuda o consumidor a saber quanto pode esperar receber e quando a negativa ou o valor reduzido podem ser contestados.
Quando o plano de saúde deve reembolsar
A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, prevê o reembolso em situações específicas. A primeira é a dos planos com livre escolha de prestadores, em que o contrato permite ao beneficiário usar médicos e serviços fora da rede e pedir o ressarcimento. A segunda é a de urgência ou emergência, quando não é possível usar a rede credenciada. A terceira decorre das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS, sobre garantia de atendimento: se a operadora não oferece prestador dentro dos prazos máximos, o beneficiário pode ser atendido fora da rede e ser ressarcido.
Planos sem cláusula de livre escolha não são obrigados a reembolsar consultas feitas por opção do beneficiário com profissionais não credenciados, salvo nas hipóteses de urgência, emergência ou falta de atendimento pela rede.
O prazo de 30 dias e os limites do valor
A lei estabelece que o reembolso deve ser pago em até 30 dias após a entrega da documentação adequada pelo beneficiário. Por isso, a data de envio completo dos documentos é o marco que interessa, e guardar o protocolo do pedido é essencial.
O valor, porém, segue regras diferentes conforme o caso.
Reembolso pela tabela do contrato
Nos planos com livre escolha e nos atendimentos de urgência fora da rede, o reembolso é feito, em regra, nos limites do contrato e de acordo com os valores praticados pela operadora com a rede credenciada ou com a tabela prevista no próprio contrato. Isso explica por que o valor devolvido costuma ser menor do que o pago ao médico particular.
O ponto de atenção é a transparência. O contrato precisa permitir que o consumidor saiba como o valor é calculado, e tabelas obscuras, fórmulas que não podem ser conferidas ou reduções não previstas no contrato podem ser questionadas com base no dever de informação previsto no Código de Defesa do Consumidor.
Reembolso integral por falta de atendimento
Situação diferente ocorre quando a operadora não garante o atendimento dentro dos prazos máximos definidos pela ANS, como 7 dias úteis para consultas em especialidades básicas e 14 dias úteis para as demais especialidades médicas. Nesses casos, a norma da agência obriga a operadora a oferecer prestador, mesmo fora da rede, e, se o beneficiário precisar pagar pelo atendimento, a devolução deve ser integral, em até 30 dias, sem os limites da tabela contratual. Quando não há prestador no município, a operadora também deve garantir o atendimento em cidade próxima e, em determinadas situações, o transporte.
Para Solino e Oliveira Advogados Associados, a distinção entre esses dois tipos de reembolso é o ponto que mais gera prejuízo ao consumidor. Quem procura atendimento fora da rede porque a operadora não ofereceu prestador no prazo deve registrar esse fato antes, com protocolo, para não ter o valor tratado como uma simples opção pessoal e reembolsado apenas pela tabela.
Documentos, negativas e como reclamar
As operadoras costumam exigir recibo ou nota fiscal com dados do profissional, pedido médico e, em alguns casos, relatório e comprovante de pagamento. Exigências razoáveis para comprovar o atendimento são legítimas. Pedidos sucessivos de documentos não previstos no contrato, que apenas adiam o pagamento, podem caracterizar descumprimento do prazo legal.
O beneficiário também deve evitar práticas que as operadoras têm combatido como fraude, como recibos emitidos sem atendimento real ou fracionados para elevar o reembolso, e desconfiar de empresas que oferecem “reembolso facilitado” pedindo login e senha do aplicativo do plano.
Se o reembolso for negado, atrasar além dos 30 dias ou vier em valor que o contrato não justifica, o consumidor deve registrar reclamação na ouvidoria da operadora e, depois, na ANS, que abre procedimento de mediação. O Procon e a plataforma Consumidor.gov.br também recebem reclamações. Valores não pagos podem ser cobrados judicialmente, e atrasos ou negativas indevidas em tratamentos essenciais podem levar à discussão de dano moral, conforme as circunstâncias.
Falhas na prestação de serviços, cláusulas abusivas em contratos de adesão e cobranças indevidas integram a atuação de Solino e Oliveira Advogados Associados em Direito do Consumidor. O escritório, que tem como sócios os advogados Pedro Francisco Guimarães Solino e João Luiz de Lima Oliveira Junior, atua há mais de uma década em demandas de pessoas físicas, também no Direito Previdenciário.
Conclusão
O plano de saúde deve reembolsar o beneficiário nos planos com livre escolha, nos atendimentos de urgência fora da rede e quando não garante prestador nos prazos da ANS. O pagamento deve ocorrer em até 30 dias após a entrega dos documentos. Nos dois primeiros casos, o valor segue a tabela do contrato, que precisa ser clara. Quando a operadora falha em oferecer atendimento no prazo, o reembolso deve ser integral. Registrar protocolos, guardar recibos e reclamar na operadora e na ANS são os cuidados centrais, sempre conforme as particularidades de cada contrato.
